ESTS会后随笔之外科与SABR:是队友还是对手?第23届欧洲胸外科医师学会(European Society of Thoracic Surgeons,ESTS)年会于今年5月31日-6月3日在葡萄牙里斯本成功举行,来自世界各地的上千名胸外科学者共同参加了这一盛会。本届会议保持ESTS年会历来内容丰富、形式多样的特点,几乎涵括了目前胸外科所有的热点话题。笔者有幸参加了这场欧洲的胸外科盛会,在此介绍一个自己比较感兴趣的话题:本届年会上关于早期肺癌的二种治疗模式(外科手术和立体定向消融放疗)的讨论。立体定向消融放疗(stereotactic ablative radiotherapy, SABR)是早期肺癌一种重要的治疗手段,以往多用于无法手术的早期肺癌,对于可切除早期肺癌,SABR相比外科手术的治疗价值和地位是学术界讨论的热点。本次年会召开前夕,Lancet Oncol恰好发表了一篇立体定向放疗对比肺叶切除治疗可切除早期肺癌二项随机试验的汇集分析,综合STARS和ROSEL二项研究共58患者的生存数据,SABR组的3年生存期高于手术组。应该说这一结果让笔者这个外科大夫感到了一点压力,SABR这个昔日肺癌外科并肩作战的队友,如今更像是针锋相对的对手了。因此,笔者非常希望能在本届年会上听一听学术大佬们的看法,里斯本之行也的确没有让笔者失望。在大会报告中分量最重的Brompton Session,本届最佳大会报告获得者,加拿大卡尔加里大学的JanetEdwards首先给外科泼了一盆凉水。Edwards采用微观模拟模型预测了SABR对加拿大早期肺癌胸外科手术量的影响。在肺癌筛查的影响下,可切除肺癌的预计手术量将于2027年达到顶峰,增加49.4%,然而,随着SABR的治疗依从性增加,外科手术量将大幅减少,减幅最高可达49.1%(假设90%的IA期NSCLC接受SABR治疗)。Edwards似乎在提醒外科界,SABR来势汹汹啊……次日的Technomeeting将这一话题的讨论引向高潮。专题“早期肺癌的处理:微创手术治疗对比立体定向放疗,是否达到循证共识?”,是本场六个专题中唯一安排二位教授进行发言的专题。美国哈佛医学院的Scott Swanson教授作为“proSurgery”,英国利兹癌症中心的MichaelSnee教授作为“pro SBRT”分别就早期肺癌的VATS手术和SABR治疗的临床证据进行了总结和报告。二位教授的发言可谓针尖对麦芒,甚至有一点点火药味。Swanson教授以“小肺癌的最佳治疗:VATS手术切除”为题捍卫外科在早期肺癌治疗中的地位,指出微创手术提高了高危患者手术的安全性,保证了安全的切缘距离和淋巴结分期,而SABR无法准确评估肿瘤边缘,无法准确分期,甚至缺少病理诊断,应作为可手术早期肺癌的次选治疗。MichaelSnee教授则以“早期肺癌SABR治疗的证据”为题,分析了SABR治疗相比手术治疗的优势,指出SABR治疗早期肺癌疗效确切,局部复发率并没有高于手术,且相比手术更为安全,更为经济,让高龄和高危患者得到了治疗机会。但对于早期肺癌的最佳治疗方法,二位教授都认为现有证据难以明确,前述Lancet Oncol的汇集分析纳入的二项随机研究均未完成入组,样本量过小,不能提供足够效能的临床证据。ESTS年会诸位讲者关于手术与SABR的发言可谓十分精彩。但诚如“proSurgery”和“pro SBRT”所言,SABR在早期肺癌的治疗价值和地位还需要高质量临床证据的支持。概括地讲,外科治疗和SABR治疗各有优劣,手术优在根治,SABR强在安全,微创手术的发展和SABR技术的进步让二者的适应证交集越来越大,但对于抗击肺癌而言,二者当然是并驾齐驱的队友。笔者认为,在现有证据下,手术为主,SABR为辅,个体化选择仍是早期肺癌最理想的治疗模式。
不搬文献,不搬数据,直接上个人体会:1、奥密克戎病毒株感染的传染性强、重症率低,越来越多的人已经切身体会,做好健康管理,不轻松,不恐慌,过犹不及。2、疫情防控调整后,压峰已成奢望,目前已进入感染攀升期,高峰将至,但熬过接下来的二三个月,有望春暖花开。3、胸科手术本身易于出现术后肺炎,但在快速康复有经验的中心肺炎发生率很低,而且奥密克戎感染很少累及下呼吸道。不过高危人群感染后的身体状况恢复需要时间,可能会延误手术。4、医院不是避风港,而是放大器。医务人员和患者更易受到疫情蔓延的影响。5、谈及病毒保持一颗平常心,胸科的可手术肿瘤患者,大部分抗感染的免疫力是正常的,并非高危人群。6、面对病情保持耐心,胸科的医务人员在想方设法克服染病减员、防控负担的影响,加快收治病人。综上,如果是生长周期很长的磨玻璃结节、良性肿瘤,其实是可以等一等,“错峰”后再手术;如果是进展期肿瘤,不要畏惧肺炎而延误手术,以免影响疗效;如果是接受新辅助治疗、高龄、合并严重基础病的患者,则务必做好防护,就诊和住院期间戴好N95口罩,减少感染对治疗的影响;如果住院期间出现发热,请听从医务人员的医嘱,调整好身体状况再接受手术,保证围术期的安全。
9.8号北京大学人民医院住院,做了支气管镜取病理检查,等了大概10天病理结果出来了,确诊肺鳞癌3期。之后大夫评估不能手术,需要术前辅助治疗,三次化疗免疫治疗,用卡铂白紫特瑞普利单抗,第一次化疗没什么症状,直接出院了,到家过了大概一周头发开始掉,一把一把的,又过了几天头发彻底掉没了。时间很快到了第二次,犹豫疫情关系北京去不了,在当地县医院做的化疗,化了五天出院,身体有舒服,腿没劲,脑袋起疹子 恶心,幸好身体素质过硬,没几天又好了,说着第三次又来了,可恶的疫情没办法又在县医院做了第三次化疗,这次不舒服的情况更加严重,骨髓抑制,皮疹 恶心都来了。没办法只能忍着,目前好了很多。就这样三次治疗结束了,还是万恶的疫情 ,无情的管控,让我们没办法去治疗,只能选择互联网问诊。不知道结果怎么样,希望老天帮忙,让我们有个好的结果。
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肺叶切除术后的患者常常出现咳嗽,无论是进行电视辅助胸腔镜手术还是开胸手术均有可能出现咳嗽。术后超过1年咳嗽发生就会减少[1],但有一部分人在术后超过5年仍有咳嗽症状[2]。咳嗽多表现为刺激性干咳,无痰或少痰,常在深呼吸或大喊大笑后诱发。部分患者咳嗽与体位变化有关,坐起或躺下后出现咳嗽。 由于手术导致慢性咳嗽的原因有多种:C纤维的切除或损伤,支气管末端的缝合线刺激,解剖结构的改变(淋巴结切除,支气管树摇摆,膈肌抬高,单侧肺容积的减少,和残叶变形)。其中最常见的原因是C纤维的损伤。肺的迷走神经的传入神经为脱髓鞘的神经纤维,称之为C纤维(C-fiber)。C纤维终止于胸壁、膈和腹肌,起着调节咳嗽模式和咳嗽敏感度的作用[3]。C纤维受损可引起咳嗽,但肺叶切除手术引起的损伤中常常无法避免。 以笔者的经验,手术相关的咳嗽多在 术后三个月左右自然缓解,半年左右症状逐渐消失,不需要进行治疗。但部分患者症状较明显,影响休息或工作,需要镇咳治疗。由于术后咳嗽可能与C纤维损伤有关,一般需要选用可待因或含有可待因成分的复方药物才会获得满意的止咳效果。 需要注意的是,并非所有肺叶切除术后发生的咳嗽都是由于手术本身引起。即使咳嗽症状出现在术后,也不能简单的肯定两者之间的因果关系。当术后出现慢性咳嗽,还要考虑到其他疾病,如胃食管反流综合征、哮喘、鼻后滴流综合征,以及ACEI药物所致等等。如果除了咳嗽还伴有其他症状,如发热、咳痰、憋气、反酸等症状,或者咳嗽症状没有逐渐缓解的趋势,需要进一步检查除外其他原因。 对于患者而言,术后如出现持续时间较长的慢性咳嗽,或伴有其他症状,应及时到医院就诊,进行相关检查,听取医生建议是否需要药物治疗。一般持续时间超过8周的咳嗽,就应引起关注[4]。 能够找到病因的慢性咳嗽,首要治疗措施是治疗原发疾病。如果进行相关检查后(影像学或其他检查),已经除外其他原因导致的慢性咳嗽,为了缓解症状,可给予止咳药物缓解症状。 咳嗽的症状虽然简单,但并非所有的患者在治疗后都能够缓解。如果出现咳嗽症状持续不缓解,则需要到医院再次就诊,再进一步检查,了解有无新出现的疾病情况,以及在医生指导下调整治疗。同时,需要注意的一点,如果没有按照医嘱进行治疗(中断治疗、没有按照剂量用药等),也可能导致咳嗽持续不缓解。 参考文献 1.Sawabata N, et al. The Annals of thoracic surgery. 2005;79(1):289-93. 2.Sarna L, et al. Chest. 2004;125(2):439-45. 3.Canning BJ, et al. Chest. 2014;146(6):1633-48. 4.Pacheco A, et al. Archivos de bronconeumologia. 2015;51(11):579-89 本文系隋锡朝医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
肺癌高危人群应该定期进行肺癌筛查。 筛查方式:低剂量螺旋CT(LDCT)是指南唯一推荐的筛查方式。LDCT对于高危人群,有足够的灵敏度和特异性。 筛查频率:建议每年进行一次LDCT。 高危人群的定义 50~75岁; 伴有一下情况任一种: 1. 吸烟大于等于20包/年,包括正在吸烟或戒烟不足15年; 2. 被动吸烟; 3. 有职业暴露史(石棉、铍、铀、氡等); 4. 有恶性肿瘤史或肺癌家族史; 5. 有慢性阻塞性肺病(COPD)或弥漫性肺间质纤维化。 我国高危人群的定义较美国指南略有不同。我国的标准根据人群预期寿命和肺癌特征进行了调整。 获益 循证学研究已证实在高危人群进行每年一次低剂量螺旋CT,可以降低肺癌死亡率和全因死亡率。 我国肺癌高发,在高危人群筛查可以早发现、早诊断肿瘤,改善预后,提高肺癌生存率。 如果LDCT发现异常,则应根据医生建议下进行随访或治疗。 筛查不能预防所有肺癌。预防肺癌,戒烟依然非常重要。
肺癌系统化疗一般选用含铂双药联合方案。铂类药物包括顺铂和卡铂,既往的荟萃分析认为顺铂比卡铂有5%的生存优势,因此医生更多的向患者建议选用顺铂,但是顺铂常见的副反应如恶心、呕吐让病人痛苦不堪,尤其是中老年的女性患者。2013年最新的一篇荟萃分析结果,并没有显示出顺铂比卡铂在疗效上存在优势。文章分析了3973例接收含铂方案化疗的患者,总生存和1年生存率都没有统计学上的区别。顺铂虽然总体反应率更高,但是和紫杉醇或吉西他滨联用时并没有区别。相比而言,顺铂恶心、呕吐更严重,卡铂血小板减少和神经毒性更明显,贫血、白细胞减少、脱发和肾毒性并没有区别。简言之,对于肺癌的化疗,铂类药物选择顺铂还是卡铂,现阶段也更多地从副反应角度考虑,而不只是疗效了。de Castria TB,2013